职工基本医疗保险和医药费报销暂行规定
根据《北京市基本医疗保险规定》、北京市人力资源与社会保障局相关文件精神，现将《我会工作人员医疗制度暂行办法》（20013年）制定如下：
第一条 本规定适用于本基金会参加社会基本医疗保险并按规定缴费的在职工作人员。
第二条 工作人员就医报销
（一）门（急）诊费用报销
1.在职参保工作人员每年度可到本人《北京市医疗保险手册、社保卡》上自选的定点医疗机构、也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医；
2.参保工作人员使用社保卡就医，与定点医疗机构直接进行医保结算，只需交纳个人应承担的医疗费用（医保基金支付以外的部分）。
3. 参保工作人员因急诊未持卡、计划生育手术、手工报销（定点药店外购药品、异地费用）、补换社保卡期间、参保后未发卡等情况就医时，参保工作人员需与定点医疗机构全额现金垫付全部医疗费用，再将费用单据及相关材料交单位申请手工报销。
4.参保工作人员持卡在定点医疗机构门（急）诊直接进行医保实时结算，对于个人应承担的医疗费用扣除起付线（门（急）诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职工作人员1800元，退休人员1300元）的部分。
（二）住院
1.在职参保工作人员在定点医疗机构住院时，由基本医疗统筹基金支付的起付标准是每年度首次住院为1300元，以后每次650元。超过起付标准，符合规定的住院费用可按比例报销7万元以下的费用，如住院费超过7万元以上的，可以享受全市大额互助医疗补助，按比例再报销3万元以下的住院费，每年度最高报销限额为10万元。统筹基金支付报销比例见下表：
医院等级 一级医院 二级医院 三级医院
费用档次 统筹基金支付 统筹基金支付 统筹基金支付
起付线～3万元以下 90% 87% 85%
3～4万元以下 95% 92% 90%
4万元～封顶线 97% 97% 95%
2.普通住院以90天为结算周期，连续住院超过90天按第2次入院办理；特殊病以360天为结算周期；精神病住院以360天为结算周期，起付线减半；家庭病床以90天为结算周期，起付线减半。
3.基本医疗统筹基金没有支付的符合基本医疗保险规定的住院费用及超过最高支付限额的部分，按本规定第二条第一款第二项规定比例报销。
（三）三种特殊病报销
1.三种特殊病是：恶性肿瘤放、化疗；肾透析、肾移植；肝肾联合移植术后服用抗排异药。
2.一个自然年度内起付线：每个结算周期（360天）交起付线1300元；统筹基金支付的报销比例、最高支付限额及本基金会报销比例同本规定第二条。
第三条 就医须知和报销程序
（一）就医须知
1.门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院就医；
2. 参保在职工作人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构；
3.参保在职工作人员因公外出和探亲期间，在北京市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用先由个人垫支，回京后由西城区医保中心按规定审核支付；
4.就医时出示社会保障卡；
5.使用医保专用处方，处方要有病情及诊断，同时要有医院药品明细单或在处方底方上有药品划价明细；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章，急诊收据要有急诊章；
6.处方、收据及明细药单妥善保存，不要丢失。
（二）报销程序
1.参保在职工作人员要妥善保存好当年所有看病的定点医院专用机打发票、处方、检查治疗费用明细单和诊断证明。
2.参保在职工作人员持卡在定点医疗机构门（急）诊直接进行医保实时结算，对于个人应承担的医疗费用（自付部分）扣除起付线（门（急）诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职工作人员1800元，退休人员1300元）的部分，即可申请报销，需将全部收据、发票、治疗明细清单、处方及《北京地区医疗机构门急诊病历手册》交到财务部，由财务部按本办法第二条第一项第四小项审核报销。
3.参保在职工作人员出院时，费用由参保工作人员与定点医疗机构直接进行医保结算，只需交纳个人应承担的医疗费用（医保基金支付以外的部分）。
4. 门诊治疗血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗的相关医疗费用，执行基本医疗保险门诊特殊疾病报销政策的规定（京人社医发〔2010〕192号）。特殊情况需由定点医院开具疾病诊断证明交财务部，由财务部送西城区医保中心审批后方可启用。
5.医疗保险中心规定一个年度指自然年，当年1月1日到12月31日。
（三）基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用
1.参保人员未出示社保卡（或《手册》、《新发与补（换）社保卡证明》）就医当次的费用（急诊除外）；
2.在非北京市定点医疗机构就医的；
3.在非本人定点医疗机构就医的，但急诊除外；
4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
5.本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；
6.自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
8.按国家和本市规定应由个人负担的。
第四条 退休人员就医报销
本基金会参保在职工作人员在符合国家法定退休年龄办理退休手续后，就医报销按照《北京市基本医疗保险规定》及京劳社医发﹝2006﹞9号文规定办理。
第五条 本规定由办公室负责解释。
第六条 本规定自理事长办公会议审议通过之日起实施，。
